Σύγχρονο Γυναικολογικό Ιατρείο, Γυναικολογικό υπερηχογράφημα, Ανίχνευση εμβρυϊκού DNA, Πριν την σύλληψη, Υπερηχογραφικός έλεγχος στην κύηση

Τι είναι υπογονιμότητα

Σύμφωνα με διεθνή στοιχεία για κάθε 100 ζευγάρια που προσπαθούν να συλλάβουν:

  • 84 θα συλλάβουν σε 1 χρόνο
  • 92 θα συλλάβουν σε 2 χρόνια
  • 93 θα συλλάβουν σε 3 χρόνια

Ζευγάρια που προσπαθούν να συλλάβουν για περισσότερο από 3 χρόνια χωρίς επιτυχία, έχουν πιθανότητα εγκυμοσύνης στον επόμενο χρόνο μικρότερη από 25%.

Η υπογονιμότητα είναι αρκετά συχνή και οι στατιστικές εκτιμούν το ποσοστό των ζευγαριών που έχουνε κάποιο βαθμό δυσκολίας στη σύλληψη από 12 ως 28%.

Ως πρωτοπαθής ορίζεται η υπογονιμότητα σε ένα ζευγάρι που δεν είχαν ποτέ επιτύχει εγκυμοσύνη στην παρούσα ή σε παλιότερες σχέσεις. Δευτεροπαθής υπογονιμότητα είναι η αδυναμία επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από επιτυχημένη εγκυμοσύνη στο παρελθόν.

Ενα ζευγάρι θεωρείται υπογόνιμο όταν έχει τακτικά σεξουαλική επαφή χωρίς προστασία και δεν έχει επιτύχει εγκυμοσύνη στη διάρκεια:

  • 12 μηνών αν είναι και οι δύο κάτω από 35 ετών
  • 6 μηνών αν η γυναίκα είναι 35 ετών και άνω

Σε αυτές τις περιπτώσεις δε σημαίνει ότι το ζευγάρι θα χρειαστεί απαραιτήτως θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Συνίσταται όμως να απευθυνθεί στο γυναικολόγο προκειμένου να συζητήσει μαζί του, να ενημερωθεί αναλυτικά και να υποβληθεί στις απαραίτητες εξετάσεις.

Αιτίες υπογονιμότητας

Στα πλαίσια της διερεύνησης των αιτιών της υπογονιμότητας δεν πρέπει να εστιάζουμε την προσοχή μας μόνο στη γυναίκα ή μόνο στον άνδρα αλλά και στους δύο, δηλαδή στο ζευγάρι.

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία της HFEA (Human Fertilisation & Embryology Authority) στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι λόγοι που μπορεί να οδηγήσουν ένα ζευγάρι σε θεραπείες υπογονιμότητας είναι:

  • Ανδρική υπογονιμότητα: 29.8%
  • Γυναικεία υπογονιμότητα: 28.0%
  • Πολλαπλοί παράγοντες (γυναικείοι και ανδρικοί): 10.3%

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται ένας σαφές αίτιο υπογονιμότητας ύστερα από πλήρη έλεγχο και των δύο συντρόφων (ανεξήγητη υπογονιμότητα).

Αίτια γυναικείας υπογονιμότητας

Διαταραχές ωορρηξίας

Σε κάποιες γυναίκες δε γίνεται καθόλου ωορρηξία και σε άλλες γίνεται μόνο σε μερικούς κύκλους. Διαταραχές ωορρηξίας μπορεί να οφείλονται σε:

  • σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
  • προβλήματα του θυρεοειδούς (υπερ- ή υπο-θυρεοειδισμός)
  • πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια σε γυναίκες

Βλάβη στις σάλπιγγες

Τα ωάρια ταξιδεύουν στις σάλπιγγες όπου και συναντούν το σπέρμα και γονιμοποιούνται. Αν υπάρχει βλάβη στις σάλπιγγες, π.χ. υδροσάλπιγγα ή περισαλπιγγικές συμφύσεις, επηρεάζεται σημαντικά η γονιμότητα.

Συγγενείς ανωμαλίες μήτρας

Υποβλεννογόνια ινομυώματα

Είναι ινομυώματα που τμήμα τους αναπτύσσεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Ο τρόπος που επηρεάζουν τη γονιμότητα δεν είναι ακριβώς γνωστός, αλλά μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή στην εμφύτευση του εμβρύου στο ενδομήτριο.

Ενδομητρίωση

Είναι μια πάθηση κατά την οποία ενδομήτριο αναπτύσσεται έξω από τη μήτρα π.χ. στις ωοθήκες. Μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα λόγω δημιουργίας συμφύσεων ή παρουσίας κύστης στις ωοθήκες (ενδομητρίωμα).

Πυελική φλεγμονή

Είναι φλεγμονή του άνω γεννητικού συστήματος της γυναίκας, δηλαδή της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών. Συχνά οφείλεται σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Μπορεί να οδηγήσει σε συμφύσεις και απόφραξη των σαλπίγγων.

Φάρμακα

Κάποια φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τη γονιμότητα π.χ.

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
    Μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων μη στεροειδών αντιφλεγμονοδών φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη, μπορεί να επηρέασουν τη γονιμότητα
  • Χημειοθεραπεία
    Κάποια χημειοθεραπευτικά σχήματα μπορεί να προκαλέσουν ωοθηκική ανεπάρκεια

Ηλικία

Η υπογονιμότητα στις γυναίκες σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την ηλικία. Το 95% των γυναικών 35 ετών θα συλλάβουν μέσα σε 3 χρόνια τακτικών σεξουαλικών επαφών χωρίς προφύλαξη. Το αντίστοιχο ποσοστό όμως για τις γυναίκες που είναι 38 ετών είναι μόνο 75%.

Αίτια ανδρικής υπογονιμότητας

Διαταραχές σπέρματος

  • Χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων (
  • Χαμηλός όγκος σπέρματος
  • Χαμηλή κινητικότητα σπέρματος
  • Ανώμαλες μορφές σπερματοζωαρίων
  • Αζωοσπερμία (απουσία σπέρματος)

Διαταραχές εκσπερμάτωσης

Ορμονικοί παράγοντες και γενετικά σύνδρομα π.χ. σύνδρομο Klinefelter’s

Φάρμακα

  • αναβολικά στεροειδή
  • χημειοθεραπεία

Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ

Έλεγχος γονιμότητας στη γυναίκα

Οι βασικές εξετάσεις για τη διερεύνηση της υπογονιμότητας στις γυναίκες είναι:

Ορμονικές εξετάσεις

Στην αρχή του κύκλου πραγματοποιείται έλεγχος των επιπέδων των ορμονών FSH, LH και οιστραδιόλη που μας βοηθούν να αξιολογήσουμε τη λειτουργία των ωοθηκών. Την 21η μέρα ενός κύκλου 28 ημερών γίνεται η εξέταση της προγεστερόνης για να αξιολογηθεί αν γίνεται ωορρηξία. Ανάλογα με το ιστορικό μπορεί να γίνει και έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένος, της προλακτίνης και των ανδρογόνων.

ΑΜΗ

Η ορμόνη ΑΜΗ (Anti- Mullerian Hormone), παράγεται από τα ωοθυλάκια και είναι ενδεικτική για τα αποθέματα των ωοθηκών σε ωάρια. Η τιμή της μειώνεται σταδιακά όσο μεγαλώνει μια γυναίκα. Αυτό συμβαίνει γιατί με το χρόνο μειώνεται ο αριθμός των ωοθυλακίων στις ωοθήκες, άρα μειώνεται και η γονιμότητά της. Η μέτρηση της ΑΜΗ μπορεί γίνει οποιαδήποτε μέρα του κύκλου.

Ελεγχος ωορρηξίας

Γυναίκες με σταθερό κύκλο μεταξύ 26 – 28 ημερών κατά 90% έχουν ωορρηξία. Γυναίκες με κύκλους μεγαλύτερους των 35 ημερών και μικρότερους των 25 ημερών συνήθως έχουν πρόβλημα ωορρηξίας. Ωστόσο, ακόμη και αυτές οι γυναίκες κάνουν ενίοτε ωορρηξία, αλλά αυτό μπορεί να συμβαίνει 1-2 φορές τον χρόνο.

Μέθοδοι για τον έλεγχο της ωορρηξίας

Τεστ Ωορρηξίας

Η πιο αξιόπιστη μέθοδος για την ανεύρεση της ακριβούς ημέρας ωορρηξίας είναι η ανίχνευση της LH στα ούρα 36 ώρες πριν από την ωορρηξία. Υπάρχουν διάφορα τεστ ούρων στο εμπόριο με τα οποία η γυναίκα μπορεί να εξετάσει τα ούρα της καθημερινά από την 9η ημέρα του κύκλου περίπου για την ανίχνευση της LH. H έκκριση της LH γίνεται 36 περίπου ώρες πριν την ωορρηξία. Στις περισσότερες γυναίκες, η έκκριση της ορμόνης γίνεται τις πρώτες πρωινές ώρες και επομένως η ανίχνευσή της πραγματοποιείται με τα πρώτα πρωινά ούρα. Εφόσον το τεστ δείξει θετικό για το κύμα της LH, η γυναίκα θα πρέπει να έρθει σε επαφή την ίδια ημέρα και την επομένη. Αυτή η δοκιμασία είναι πολύ αξιόπιστη και αποδεικνύει μέχρι και 90% ότι η γυναίκα έχει ωορρηξία. Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι είναι εξαιρετικά εύκολη, απαιτεί ελάχιστο κόπο και είναι αρκετά αξιόπιστη.

Υπερηχογράφημα

Ένα υπερηχογράφημα την 9η ημέρα του κύκλου σε μια γυναίκα με κανονικούς κύκλους που κάνει συνήθως ωορρηξία, εμφανίζει την ύπαρξη ενός ωοθυλακίου περίπου 12-15 χιλ. Το ωοθυλάκιο αυτό τις περισσότερες φορές μεγαλώνει με ρυθμό 1-2 χιλ. την ημέρα έως ότου υπερβεί τα 18 χιλ., όπου συνήθως γίνεται η ωορρηξία με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του ωαρίου από το ωοθυλάκιο. Η ωοθυλακιορρηξία σε μια γυναίκα με κύκλο 28 ημερών επέρχεται την 12η με 14η ημέρα, ενώ 2-3 ημέρες αργότερα ο γιατρός θα μπορεί να δει στον υπέρηχο την εμφάνιση ενός ερρηγμένου ωοθυλακίου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αν και το ωοθυλάκιο μεγαλώνει και αναπτύσσεται κανονικά, είτε λόγω ανεπαρκούς έκκρισης LH, είτε λόγω άλλων ανωμαλιών, η ρήξη δεν γίνεται και επομένως το υπερηχογράφημα 2-3 ημέρες μετά την ωορρηξία δεν θα δείξει ρήξη του ωοθυλακίου. Αντ΄ αυτού, θα φανεί ένα άτρητο ωοθυλάκιο ή ένα ωοθυλάκιο που μεγαλώνει και γίνεται κυστικό ωοθυλάκιο.

Μέτρηση της Προγεστερόνης

Η ξαφνική αύξηση της LH λίγο πριν την ωορρηξία θα προκαλέσει την ρήξη του ωοθυλακίου. Αμέσως μετά την ρήξη του, το ωοθυλάκιο θα παράγει προγεστερόνη. Η προγεστερόνη αυξάνεται προοδευτικά για τις επόμενες 7 ημέρες και φτάνει στο ανώτατο σημείο την 7η ημέρα μετά την ωορρηξία. Επομένως, η μέτρηση της προγεστερόνης την 21η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών, μπορεί να εξακριβώσει με αρκετή σιγουριά την ύπαρξη ωορρηξίας.

Μια φυσιολογική τιμή προγεστερόνης με συμβατή αξία είναι μεγαλύτερη των 15ng/ml. Σε γυναίκες με κύκλους μικρότερους ή μεγαλύτερους των 28 ημερών, η μέτρηση της προγεστερόνης θα πρέπει να γίνεται 7 ημέρες πριν την αναμενόμενη έμμηνο ρύση. Για παράδειγμα, σε μια γυναίκα με κύκλους 26 ημερών η μέτρηση της προγεστερόνης θα πρέπει να γίνεται την 19η ημέρα του κύκλου. Σε μια γυναίκα με κύκλο 32 ημερών, η μέτρηση της προγεστερόνης θα πρέπει να γίνει την 25η ημέρα του κύκλου.

Όπως είπαμε, μία τιμή προγεστερόνης μεγαλύτερη των 15ng/ml την 21 ημέρα του κύκλου είναι ενδεικτική ωορρηξίας, ωστόσο δεν είναι αποδεικτική, αφού σε μερικές περιπτώσεις η προγεστερόνη παράγεται και από άρρηκτα ωοθυλάκια.

Μέτρηση της Θερμοκρασίας

Μια άλλη φυσική μέθοδος επιβεβαίωσης ωορρηκτικών κύκλων είναι η λήψη της θερμοκρασίας. Ωστόσο, είναι αρκετά χρονοβόρος και προκαλεί άγχος αφού η γυναίκα θα πρέπει να μετράει την θερμοκρασία της σε καθημερινή βάση σε όλη την διάρκεια του κύκλου. Σε τυπικά ωορρηκτικούς κύκλους, η αύξηση της θερμοκρασίας παρατείνεται για αρκετές ημέρες και είναι αποτέλεσμα έκκρισης προγεστερόνης, η οποία είναι η ορμόνη υπεύθυνη για την ωορρηξία.

Η θερμοκρασία θα πρέπει να μετράται κάθε πρωί από το στόμα πριν από οποιαδήποτε δραστηριότητα, αφού ακόμη και το πλύσιμο των δοντιών μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα. Το θερμόμετρο τοποθετείται κάτω από την γλώσσα για περίπου 3 λεπτά. Η πτώση της θερμοκρασίας είναι περίπου 1-2 δέκατα βαθμών C και η αύξηση μετά την ωορρηξία είναι περίπου 2-3 δέκατα βαθμών C .
Η μέθοδος αυτή δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστη.

Υπερηχογράφημα

Με το υπερηχογράφημα εξετάζεται η μορφολογία της μήτρας και τα αποθέματα των ωοθηκών σε ωάρια. Μπορούν επίσης να διαγνωσθούν παθολογικές καταστάσεις όπως ινομυώματα, υδροσάλπιγγα, ενδομητρίωση και συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας που επηρεάζουν τη γονιμότητα.

Υστεροσαλπιγγογραφία

Η υστεροσαλπιγγογραφία είναι ακτινογραφία της μήτρας και των σαλπίγγων με χρήση σκιαγραφικο. Πραγματοποιείται προκειμένου να διαπιστωθεί αν οι σάλπιγγες μιας γυναίκας είναι διαβατές και αν η κοιλότητα της μήτρας είναι φυσιολογική.

Η καλύτερη χρονική στιγμή για την εξέταση είναι οι 10 πρώτες μέρες του κύκλου (αφού έχει σταματήσει η αιμορραγία), προκειμένου να αποφύγουμε το ενδεχόμενο να είναι η γυναίκα έγκυος όταν κάνει την εξέταση. Η εξέταση είναι γενικά καλά ανεκτή, αν και πολλές γυναίκες μπορεί να νιώσουν κάτι ανάλογο με τους «πόνους περιόδου» κατά τη διάρκεια της εξέτασης ή και για κάποιες ώρες μετά. Γι΄αυτό το λόγο προτείνουμε την χορήγηση ενός συνδυασμού παυσίπονων (Ponstan, Buscopan) 1-2 ώρες πριν την εξέταση.

Λαπαροσκόπηση

Αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση που επιτρέπει την άμεση εξέταση και τον πλήρη έλεγχο των εσωτερικών γεννητικών οργάνων της γυναίκες (ωοθήκες, μήτρα, σάλπιγγες), αλλά και άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων (έντερο, ήπαρ, χοληδόχος κύστη κλπ.) προκειμένου να ανιχνευθεί και να αντιμετωπισθεί κάποιο πιθανό πρόβλημα. Η λαπαροσκόπηση επιτυγχάνει την ακριβή διάγνωση καταστάσεων που συχνά δημιουργούν προβλήματα υπογονιμότητας, όπως ενδομητρίωση, συμφύσεις (εσωτερικές ουλές από προηγούμενες επεμβάσεις ή φλεγμονές), κύστεις ωοθηκών, ινομυώματα κ.ά.

Υστεροσκόπηση

Αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση που επιτρέπει την άμεση εξέταση της κοιλότητας της μήτρας με υστεροσκόπιο. Έτσι, πιθανοί πολύποδες ή συμφύσεις μπορεί να ανιχνευθούν και εφόσον κριθεί απαραίτητο, να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια της ίδιας εξέτασης.

Η υστεροσκόπηση είναι μια εξέταση ρουτίνας που γίνεται καθημερινά χωρίς να χρειάζεται η ασθενής να παραμείνει στο νοσοκομείο.

Έλεγχος γονιμότητας στον άνδρα

Η γονιμότητα ενός άνδρα είναι σχετικά εύκολο να ελεγχθεί. Τις πιο πολλές φορές, αρκεί μόνο μία εξέταση, η ανάλυση σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) τουλάχιστον 2 δειγμάτων με διαφορά 20-30 ημερών. Το δείγμα σπέρματος θα εξεταστεί ως προς τον αριθμό των σπερματοζωαρίων, την κινητικότητά τους και το ποσοστό των σπερματοζωαρίων με ανώμαλη μορφολογία.

Σε κάποιες περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας ενδεχομένως να χρειάζεται και μια επιπλέον εξέταση για το δείγμα σπέρματος, συγκεκριμένα για τον κατακερματισμό του DNA στα σπερματοζωάρια (DNA Fragmentation Index: DFI).

Πιο εξειδικευμένες εξετάσεις που γίνονται συνήθως από ανδρολόγο είναι:

  • Κλινική εξέταση όρχεων και πέους
  • Υπερηχογραφικός έλεγχος, Doppler για ανίχνευση κιρσοκήλης
  • Μέτρηση ορμονών FSH & LH (υπεύθυνες ορμόνες για την παραγωγή σπέρματος)
  • Βιοχημικός έλεγχος σπερματικού υγρού
  • Μικροβιολογικός έλεγχος σπέρματος
  • Ανοσολογικός έλεγχος
  • Κυτταρογενετικός έλεγχος
  • Βιοψία ορχικού ιστού